入力確認完了

本人情報を登録をお願いいたします。
必要な項目を入力及び選択し、「登録」ボタンをクリックしてください。

【ご記入上の注意】
※入力可能な漢字は常用漢字のみとなります。お名前などを入力される際は、常用漢字で入力してください。

は必須登録項目です。



  入力例 登録する情報
名前 姓:山田 
名:太郎

姓 
名 

※30文字まで
※漢字・平仮名・カタカナの方は全角でご入力ください。
※アルファベットの方は半角英字のローマ字でご入力ください。

名前(フリガナ) 姓:ヤマダ
名:タロウ
姓 
名 

※30文字まで
※カタカナの方は全角でご入力ください。
※アルファベットの方は半角英字のローマ字でご入力ください。

メールアドレス T_YAMADA@aaa.jp  @ 

※半角英字40文字まで
※携帯電話のメールアドレスは入力できません。
※受付完了メールが送信されますので、ご確認できるアドレスをご入力ください。

メールアドレス
(再入力)
T_YAMADA@aaa.jp  @ 

※メールアドレス確認の為、再度ご入力ください。

生年月日(西暦) 1978年12月5日 

※半角数字

性別 男性 
一般社団法人日本骨代謝学会
 会員情報
日本骨代謝学会の会員である 
自宅住所国内・海外
海外の場合は、半角英数字でご入力をお願いします。
※海外の方は都道府県の選択に「海外在住」を選択してください。
自宅住所(国内・海外)未記入

※自宅住所を記入したくない場合は、チェックを入れてください。
その場合、自宅住所(国内・海外)の入力は必要ありません。

郵便番号 100 - 0004  - 

※半角数字

都道府県 東京都 
市区町村番地 千代田区大手町1-1-1

※全角200文字まで

建物名称 ○○ビルx階

※全角200文字まで

TEL1 03-0000-0000 

※半角数字

※メインの連絡先をいれてください。携帯電話の入力も可能です。

TEL2 03-0000-0001 

※半角数字

FAX 03-0000-0002 

※半角数字

勤務先国内・海外
海外の場合は、半角英数字でご入力をお願いします。
※海外の方は都道府県の選択に「海外在住」を選択してください。
勤務先(国内・海外)無し

※勤務先が無い場合は、チェックを入れてください。
その場合、勤務先(国内・海外)の入力は必要ありません。

名称 ○○病院
○○大学 など

※全角40文字まで

※「□□会 △△病院」の場合など「□□会」がある場合は、全角スペースを間に入れてください。

所属部署 整形外科
○○学部 など

※全角40文字まで


所属部署無し

※所属部署が無い場合は、チェックを入れてください。
その場合、入力の必要はありません。

役職 院長
科長
講師 など

※全角40文字まで

郵便番号 100 - 0004  - 

※半角数字

都道府県 東京都 
市区町村番地 千代田区大手町1-1-1

※全角200文字まで

建物名称 ○○ビルx階

※全角200文字まで

TEL1 03-0000-0000 
内線 

※半角数字

TEL2 03-0000-0000 
内線 

※半角数字

FAX 03-0000-0001 

※半角数字

URL http://www.josteo.com/

※半角英数字200文字まで

送付郵送先 勤務先 

※郵送物等の送付先となります。
  指定した住所は必ず入力してください。

その他
海外の場合は、半角英数字でご入力をお願いします。
※海外の方は都道府県の選択に「海外在住」を選択してください。
名称 ○○病院
○○大学 など

※全角40文字まで

所属部署 整形外科
○○学部 など

※全角40文字まで

郵便番号 100 - 0004  - 

※半角数字

都道府県 東京都 
市区町村番地 千代田区大手町1-1-1

※全角200文字まで

建物名称 ○○ビルx階

※全角200文字まで

TEL 03-0000-0001 

※半角数字

FAX 03-0000-0002 

※半角数字

職種 医師 
職種(その他)  

※40文字まで
※「職種」で「その他」を選択した場合、必須になります。

職種(メディカルスタッフ) 保健師 

※「職種」で「メディカルスタッフ」を選択した場合、必須になります。

メディカルスタッフ(その他) 精神保健福祉士 

※40文字まで
※「職種(メディカルスタッフ)」で「その他(メディカルスタッフ)」を選択した場合、必須になります。

専門分野 整形外科 

※「職種」で「医師」または「メディカルスタッフ」を選択した場合、必須になります。

専門分野(その他の科) 脳神経外科 

※40文字まで
※「専門分野」で「その他の科」を選択した場合、必須になります。

確認画面へ